Методы лечения злокачественных опухолей. Мнение профессора И.Першукова

Профессор Игорь Першуков провел параллель между онкологической помощью в Кыргызстане и России.

• Игорь Владимирович Першуков – профессор, доктор медицинских наук, доктор философии (PhD), руководитель кафедры госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии в Жалал-Абадском государственном университете, а также действительный член Американского колледжа кардиологов (FACC) и Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (FSCAI).

Представляем вашему вниманию текст: 

«На заре XX века для врачей в лечении опухолей существовали лишь скальпель и методы радиотерапии. В средине века начали применяться фармакологические подходы (химиотерапия, гормонотерапия). К концу XX века активное развитие получили биотерапия, криогенное и лазерное лечение, а также фотодинамическая терапия.

1. Хирургические вмешательства

Среди методов лечения злокачественных опухолей хирургия занимает важное место. Благодаря достижениям в анестезиологии, хирургические операции достигли новых высот: сегодня возможно проведение сложных комбинированных операций с резекцией нескольких органов.

За последние 15 лет в онкологии начали активно применяться операции на головном мозге, позвоночнике и средостении. Например, Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина успешно провел более 100 нефрэктомий у пациентов с раком почки, при этом одновременно удаляя тромб из нижней полой вены. Расширяются показания для хирургического лечения пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, для которых могут быть проведены коронарные шунтирования одновременно с операциями на злокачественных опухолях.

Будущее хирургии в онкологии связано с разработкой органосохраняющих операций для опухолей, чувствительных к медикаментозному и лучевому лечению, а также с реабилитацией пациентов после обширных операций.

Органосохраняющие операции выполняются, например, при раке молочной железы и злокачественных опухолях костей. Эндопротезирование и пластика молочных желез становятся всё более распространенными, также разрабатываются методы эндо- и экто-протезирования после травмирующих операций.

2. Лучевая терапия

Лучевая терапия, используемая как основное, комбинированное или паллиативное лечение, охватывает почти 70% онкологических пациентов. Эффективность ионизирующего излучения усиливается благодаря экспериментальным методам управления радиочувствительностью как нормальных, так и опухолевых клеток. Инновационные способы радиомодификации включают облучение крупными фракциями, фракционирование дневной дозы, гипотермию, терморадиотерапию, гипергликемию, гипоксирадиотерапию, а также контактные методы лучевой терапии.

2а. Протонная терапия

Протонная терапия, хотя и менее распространенная, представляет собой современный метод лучевой терапии, применяющий пучки протонов (ядер водорода) вместо традиционных рентгеновских лучей. Это позволяет более точно нацеливаться на опухоль, минимизируя повреждение здоровых тканей.

Механизм действия протонной терапии

Уникальное свойство протонов заключается в эффекте Брэгга, который позволяет максимальной энергии излучения сосредоточиться в заданной точке на определённой глубине, после чего энергия резко снижается до нуля. Это позволяет точно настроить протонный пучок так, чтобы он достигал опухоли и останавливался в ней, не затрагивая окружающие здоровые ткани. Это особенно критично при лечении опухолей, расположенных вблизи жизненно важных органов (мозг, позвоночник, глаза).

Современные установки часто используют метод сканирования «карандашным» пучком (Pencil beam scanning, PBS), который обеспечивает высокую точность облучения, «заштриховывая» опухоль послойно.

Преимущества протонной терапии

• Минимальное воздействие на здоровые ткани. Побочные эффекты выражены менее значительно по сравнению с традиционной лучевой терапией и химиотерапией.


• Эффективность при сложных локализациях. Метод подходит для опухолей, находящихся рядом с критически важными органами или в труднодоступных местах.


• Снижение риска вторичных опухолей. Это особенно важно в педиатрической онкологии, так как протонная терапия уменьшает вероятность развития новых злокачественных образований в будущем.


• Применимость у детей и ослабленных пациентов. Метод помогает сохранить качество жизни и предотвратить нарушения роста и когнитивные функции при облучении мозга.


• Возможность повторного курса лучевой терапии при рецидивах. 

Показания к протонной терапии

Протонная терапия используется при:

• опухолях головного мозга и центральной нервной системы (включая хордому, хондросаркому, злокачественную менингиому);


• опухолях головы и шеи (рак носовой полости, носоглотки, гортани, трахеи и др.);


• новообразованиях вблизи критически важных структур (ствол мозга, зрительные нервы и др.);


• саркомах позвоночника и таза;


• раке легких, молочной железы, печени, простаты; 


• заболеваниях глаз (увеальная меланома, меланома хориоидеи);


• опухолях у детей.


• Противопоказания


• тяжелое состояние пациента (ECOG III–IV);


• активная фаза туберкулеза;


• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;


• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);


• сепсис;


• опухоли в стадии распада с риском кровотечения;


• беременность;


• некоторые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия с выраженным судорожным синдромом);


• общее тяжелое состояние или активность по шкале Карновского менее 60%.

Где пройти лечение

Протонная терапия доступна в специализированных центрах с протонными ускорителями. В России такие центры находятся, например, в Обнинске (МРНЦ имени А. Ф. Цыба) и Димитровграде (Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии ФМБА России), а также в клиниках Чехии, Испании, Франции, Германии, Южной Кореи и других странах.

Важно: назначение протонной терапии осуществляется врачом-онкологом после детальной оценки состояния пациента и всех показаний.

2б. Углеродная (карбоновая) терапия

Ещё более продвинутым, хотя и менее распространенным, методом является углеродная (карбоновая) терапия, использующая ионы углерода. Эта адронная терапия считается более прогрессивной и безопасной по сравнению с традиционной фотонной терапией, так как позволяет более точно воздействовать на опухоль, минимизируя повреждение здоровых тканей.

Принцип действия

Ионы углерода обладают высокой ионизирующей способностью, в 36 раз превышающей таковую у протонов. При облучении они передают большую часть энергии в пик Брэгга — в конце своего пути в ткани. Это позволяет максимально сосредоточить дозу облучения на опухоли и значительно снизить её на окружающих здоровых тканях.

В отличие от гамма-излучения, ткани, находящиеся за опухолью, не повреждаются, так как вся энергия от ионов распределяется только в пределах новообразования.

Преимущества углеродной терапии

Эта методика эффективна против радиорезистентных опухолей. Ионы углерода успешно борются с опухолями, устойчивыми к обычным методам облучения или протонной терапии, что особенно актуально для труднодоступных опухолей в мозге и при недостатке кислорода в тканях опухоли.

Благодаря высокой эффективности углеродной терапии возможно увеличение дозы облучения за один сеанс, что сокращает общее количество необходимых сеансов.

Целенаправленное воздействие снижает риск повреждения здоровых тканей, что особенно важно при лечении детей и пациентов с жизненно важными органами вблизи опухоли.

Области применения

Углеродная терапия исследовалась для лечения различных злокачественных новообразований, включая:

• внутричерепные опухоли;


• злокачественные новообразования головы и шеи;


• первичный и метастатический рак легких;


• опухоли желудочно-кишечного тракта;


• рак простаты и мочеполовой системы;


• саркомы;


• злокачественные новообразования кожи;


• рак молочной железы;


• гинекологические злокачественные образования;


• онкологические заболевания у детей.

Метод также применялся для рецидивирующих заболеваний.

Особенности проведения терапии

Углеродную терапию можно осуществлять двумя способами:

Пассивное рассеяние. Используется коллиматор для формирования луча в боковом направлении и компенсатор дальности для формирования луча дистально.

Активное сканирование. Применяется узкий «карандашный» луч, что позволяет избежать использования коллиматора или компенсатора.

Ограничения и сложности

Высокая стоимость. Строительство центров углеродной терапии и само лечение обходятся дороже, чем традиционная фотонная терапия. 

Технологическая сложность. Необходимо сложное оборудование и высокая квалификация медицинского персонала для проведения точных расчетов.

Ограниченное распространение. По состоянию на 2020 год в мире насчитывалось всего 13 центров углеродной терапии, большинство из которых находятся в Японии.

Перспективы

Исследуются возможности сочетания углеродной терапии с иммунотерапией рака, а также потенциал FLASH-терапии — ультравысокой дозы излучения, подаваемой за миллисекунды.

3. Лекарственные методы

Развитие лекарственных методов (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия) в последние годы идет особенно активно. Онкологи располагают более чем 100 противоопухолевыми препаратами, гормонами, антигормонами, ингибиторами ферментов и средствами, подавляющими ангиогенез в опухоли. Некоторые опухоли (например, гемобластозы, злокачественные опухоли яичка, хорионкарцинома) могут быть вылечены исключительно с помощью лекарственных методов. К примеру, одна из самых агрессивных злокачественных опухолей у женщин – хорионкарцинома матки, которая ранее приводила к летальному исходу, теперь успешно лечится: более 80% женщин с метастазами в легкие после полихимиотерапии не имеют признаков заболевания спустя 5 лет. Важно отметить, что беременность и роды возможны через 3 года после завершения лечения. В РОНЦ имени Н.Н. Блохина в России зарегистрировано более 150 здоровых детей, рождённых от матерей, вылечившихся от хорионкарциномы.

Существуют также онкологические заболевания (РМЖ, мелкоклеточный рак легких, остеогенная саркома, саркома Юинга, опухоль Вильмса, рак яичников и др.), для которых обязательным является использование противоопухолевых препаратов в лечении.

Большинство опухолей человека пока слабо реагируют на лекарственные методы. Тем не менее, последние исследования расширяют возможности лекарственной терапии за счет применения новых противоопухолевых препаратов и разработки новых схем лечения. Современные подходы к биотерапии и таргетной терапии рака (вакцины, цитокины, факторы роста, ингибиторы ферментов, моноклональные антитела, средства, подавляющие ангиогенез, генноинженерная терапия) продолжают развиваться. Для повышения эффективности лекарственного лечения злокачественных новообразований важно также изучать механизмы лекарственной устойчивости. Преодоление лекарственной устойчивости путем подавления в опухолевых клетках синтеза защитных белков и нормализации процесса апоптоза может повысить результаты лекарственной терапии.

4. Методы физического воздействия

Методы физического воздействия на опухоли активно развиваются в последние годы. Обоснована эффективность криогенного лечения опухолей кожи, губ и слизистых оболочек рта. Применяются лазерная терапия и фотодинамическая терапия. Радиотермоаблация опухолей и сфокусированное воздействие высокоинтенсивным ультразвуком становятся всё более распространенными методами в клинической практике.»